Plano de saúde e tratamento fora do rol da ANS: quais critérios continuam valendo em 2026

A Lei 14.454 alterou a discussão

Desde 2022, a Lei nº 9.656/1998 passou a prever critérios para cobertura de exames e tratamentos não listados no rol da ANS. A cobertura pode ser obrigatória quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou quando existirem recomendações da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde reconhecido, observadas as condições legais.

STJ voltou a aplicar esses critérios em 2026

Em informativos de 2026, o STJ reafirmou que a legislação admite cobertura fora do rol mediante critérios técnicos e destacou que, quando a própria terapêutica é posteriormente incorporada ao rol, a discussão sobre demonstração de eficácia pode perder objeto em relação àquele procedimento. A Corte também tem analisado casos de indisponibilidade na rede e cobertura fora da rede conforme as regras aplicáveis.

Prescrição médica é importante, mas não encerra o caso

A indicação do médico assistente é elemento central, mas a lei exige análise técnica adicional nas hipóteses extra rol. Relatórios completos, justificativa clínica, histórico de tratamentos anteriores, evidências científicas e urgência podem ser determinantes. Negativas genéricas, sem enfrentar esses elementos, merecem análise.

Dano moral não deve ser presumido em qualquer negativa

Mesmo quando a cobertura acaba reconhecida judicialmente, a indenização moral depende das circunstâncias. O STJ distingue situações de recusa indevida que agravam sofrimento ou emergência de casos em que existia dúvida jurídica razoável. A estratégia deve priorizar primeiro a continuidade do tratamento e a prova médica.

Comentário de Yan

Depois da Lei 14.454, a pergunta não é simplesmente 'está ou não no rol'. A análise precisa verificar evidência científica, plano terapêutico, recomendações técnicas e a situação clínica concreta, porque a cobertura fora da lista não é automática nem proibida.

Conclusão

Tratamento fora do rol da ANS não é automaticamente obrigatório nem automaticamente excluído. O enquadramento jurídico depende dos critérios legais, da evidência científica e da documentação médica do caso concreto.

Conteúdo informativo; não substitui análise jurídica individualizada.

Atualização do conteúdo: 12 de setembro de 2026.